In der Schweizer Grundversicherung (Obligatorische Krankenpflege-Versicherung OKP) gilt das Prinzip der Einheitsprämie. Das bedeutet: Alle Personen der gleichen Altersgruppe und Region zahlen beim selben Versicherer für das gleiche Modell dieselbe Prämie – unabhängig von ihrem persönlichen Gesundheitsrisiko. Statt die Kosten nach dem individuellen Krankheitsrisiko zu berechnen, basiert das System auf Solidarität. Damit dieser faire Wettbewerb jedoch funktioniert und keine Kasse benachteiligt wird, weil sie viele kranke Menschen versichert, gibt es im Hintergrund einen entscheidenden Mechanismus: den Risikoausgleich.
Warum ist das wichtig?
Ohne diesen Mechanismus hätten Versicherer einen grossen Anreiz, nur «gute Risiken» (junge, gesunde Personen) anzuwerben und Menschen mit hohem Behandlungsbedarf zu meiden. Der Risikoausgleich verhindert diese sogenannte Risikoselektion. Stattdessen müssen sich Versicherer über die Qualität und Effizienz ihrer Leistungen profilieren, was letztlich allen Versicherten zugutekommt.
Wie funktioniert die Berechnung?
Die Gemeinsame Einrichtung KVG führt den Ausgleich durch. Dabei wird kein Geld vom Staat verwendet; es handelt sich um ein Nullsummenspiel. Versicherer mit einer «günstigen» Versichertenstruktur zahlen Abgaben in einen Topf, aus dem Versicherer mit einer «teuren» Struktur Beiträge erhalten.
Dabei werden heute vier zentrale Merkmale (Indikatoren) berücksichtigt, um das Risiko einer Person einzustufen:
- Alter und Geschlecht
- Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr
- Pharmazeutische Kostengruppen (PCG): Seit 2020 werden auch Personen mit chronischen Krankheiten erfasst, die teure Medikamente benötigen, aber nicht im Spital waren
Ein Plus für junge Erwachsene
Ein wichtiger Punkt für Familien: Seit 2019 werden Versicherer bei den jungen Erwachsenen (19 bis 25 Jahre) entlastet. Deren Abgaben in den Risikoausgleich sind um 50% reduziert, was den Krankenversicherern ermöglicht, für diese Altersgruppe günstigere Prämien anzubieten.
Vorausschauend statt rückwirkend
Der Ausgleich ist prospektiv (vorausschauend) aufgebaut. Das bedeutet, es werden nicht einfach nachträglich entstandene Kostenunterschiede beglichen, sondern es wird basierend auf den Merkmalen der Versicherten das zukünftige Erkrankungsrisiko ausgeglichen.
