LSV+ / Debit Direct

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Belastungsermächtigung – einfach und kostengünstig

Fällige Prämien und/oder Kostenbeteiligungen (Franchise, Selbstbehalte, Spitalbeiträge) und andere Guthaben von Aquilana (z.B. aus Leistungsabrechnungen) können Sie einfach und bequem mit dem Lastschriftverfahren der Bank oder der Post begleichen. So sparen Sie Spesen und Umtriebe. Nutzen Sie daher die Vorteile des Lastschriftverfahrens der Bank (LSV+) oder der Post (Debit Direct) mit Widerspruchsrecht.

Hinweis: Sie können dieses Formular mit dem Acrobat Reader direkt am Computer ausfüllen.