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Belastungsermächtigung Prämien/Kostenbeteiligungen – einfach und kostengünstig
Fällige Prämien und/oder Kostenbeteiligungen (Franchise, Selbstbehalte, Spitalbeiträge) und andere Guthaben von Aquilana (z.B. aus Leistungsabrechnungen) können Sie bequem mit dem Lastschriftverfahren von Bank oder Post begleichen. So sparen Sie Spesen und Umtriebe. Nutzen Sie daher die Vorteile des Lastschriftverfahrens von Bank (LSV+) oder Post (Debit Direct) mit Widerspruchsrecht.
Als Bankkunde füllen Sie das Formular vollständig aus. Senden Sie die von Ihnen unterzeichnete LSV+-Belastungsermächtigung danach bitte direkt an Ihre Bank. Die Bank wird die erforderlichen Ergänzungen vornehmen und uns danach das Formular zustellen.
Als Postkunde ergänzen Sie das Formular mit den erforderlichen Angaben. Anschliessend ausdrucken, unterschreiben und direkt an Aquilana Versicherungen, Bruggerstrasse 46, 5400 Baden, zustellen.
Hinweis:
Sie können diese Formulare mit dem Acrobat Reader direkt am Computer ausfüllen.
